Birth Certificate Forms

If you are at least 20 weeks pregnant and plan to deliver your newborn at Cheyenne Regional Medical Center, we ask that you complete a birth certificate form (also called the “Mother’s Worksheet”) either prior to arriving at the hospital, or during your stay in the Mother-Baby Unit.

The information you provide on the Mother’s Worksheet is used by Cheyenne Regional to provide an identity to your newborn. Additionally, the Mother’s Worksheet is sent to the State of Wyoming Vital Records Department and used to create the birth certificate.

After the delivery of your newborn, a Health Information Tech will visit your room to review your completed worksheet or to assist in completing missed questions. If you have not completed the worksheet prior to delivery, Cheyenne Regional will provide you with the worksheet to be completed during your stay.

Where to return your form

Once completed, please return your Mother’s Worksheet to the Cheyenne Regional Health Information (HIM) Department using a contact method of your choice below:

• Mail to:
  Cheyenne Regional Medical Center
  Health Information Department
  214 E. 23rd Street, Cheyenne, WY 82001
• Fax to (307) 432-3108
• Submit via email to [email protected]

For questions or additional information about birth certificate forms, please contact the Cheyenne Regional Medical Center Health Information Department at (307) 633-7925.

Complete la siguiente hoja de cálculo de la madre si tiene al menos 20 semanas de embarazo y planea dar a luz a su recién nacido con Cheyenne Regional. Cheyenne Regional utiliza la información que proporciona en la hoja de cálculo de la madre para proporcionar una identidad a su recién nacido. La hoja de cálculo de la madre también se envía al Departamento de registros vitales del estado de Wyoming y se usa para crear el certificado de nacimiento. Devuelva las hojas de cálculo de la madre completadas al Departamento de información de salud utilizando el método de contacto que elija a continuación.

Después del parto de su recién nacido, un técnico en información de salud visitará su habitación para revisar la hoja de trabajo o para ayudarlo a completar las preguntas que no haya respondido. Si no completó la hoja de cálculo antes de la entrega, Cheyenne Regional le proporcionará la hoja de cálculo para que la complete durante su estadía. Para cualquier información adicional o si tiene preguntas, comuníquese con el Departamento de Información de Salud utilizando el método de contacto que elija a continuación:

Cheyenne Regional Medical Center
Health Information Department
214 E 23rd Street
Cheyenne, WY 82001
Phone (307) 633-7925
Fax: (307) 432-3108
Email: [email protected]